Истории болезни по фронтиту

Двусторонний острый гнойный фронтит

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра оториноларингологии имeни академика И.Б. Солдатова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Двухсторонний острый гнойный фронтит

Общие сведения о больном

Жалобы.

1. Жалобы на момент поступления: головную боль справа в лобно-височной области, недомогание, заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое.

2. Жалобы на момент курации: активных жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Пациент считает себя больным с 02. 03. 11, когда после переохлождения в поезде почувствовал недомогание, появились слизистые выделения из носа. В течение следующих суток симптоматика прогрессировала, выделения из носа стали более обильные, температура тела повысилась до 38,5 градусов, носила гектический характер. 04. 03. 11, через два дня от начала болезни, пациента начала беспокоить сильная головная боль справа в лобно-височной области, носящая постоянный характер. Температура тела оставалась на уровне 38 градусов, отделяемое из носа приобрело слизисто-гнойный характер. Больной принимал «терафлю» без улучшения состояния. Симптоматика оставалась без существенных изменений на протяжении последующих 6 дней.

10. 03. 11 пациент поступил в Оториноларингологическое отделение Клиник СамГМУ в плановом порядке, по направлению ММУ Городской поликлиники № 13 Железнодорожного района. Была проведена пункция лобной пазухи справа, гной не получен. В настоящее время пациент находится в стационаре, где ему проводится антибиотикотерапия. Местное лечение: адренализиция — смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами (нафтизин). Антигистаминные препараты, анальгетики и физиотерапевтическое лечение.

Анамнез жизни

19. 04. 82 г., единственный ребенок в семье. Дошкольное развитие без особенностей. Окончил 11 классов. После окончания школы поступил в самарский техникум. Работа связанна с переохлаждением. Материально-Бытовые условия удовлетворительные. Проживает с женой и двумя детьми. Из вредных привычек отмечает употребление алкоголя по праздникам.

Перенесенные заболевания: корь, краснуха, ветрянка, частые ОРВИ. Туберкулез, онкологическине, венерические заболевания и вирусные гепатиты в анамнезе отрицает. В контакте с инфекционными больными, со слов пациента, он не был. Последнее флюорографическое обследование пациенту было проведено три месяца назад.

Аллергологический анамнез: реакция на амброзию, в виде слизистых выделений из носа и чихания.

Гематранфузионный анамнез: Кровь и кровозаменяющие растворы не переливались.

Данные объективного обследования

Исследование ЛОР-органов.

Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, эластичная, кожа не изменена. Сосцевидный отросток безболезненный при перкуссии и пальпации. Рубцы в заушной области не обнаружены. Слуховой проход свободен, содержит умеренное количество серы. Кожа бледно-розового цвета. Барабанная перепонка перламутрово-серая, опознавательные знаки выражены хорошо: световой конус расположен на 5 часах, рукоятка молоточка- на 1 час.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, эластичная, кожа не изменена. Сосцевидный отросток безболезненный при перкуссии и пальпации. Рубцы в заушной области не обнаружены. Слуховой проход свободен, содержит умеренное количество серы. Кожа бледно-розового цвета. Барабанная перепонка перламутрово-серая, опознавательные знаки выражены хорошо: световой конус расположен на 7 часах, рукоятка молоточка- на 11 часах.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформация костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобной пазухи справа болезненна, у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Обоняние не нарушено. Подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы не пальпируются.

Передняя риноскопия: Кожа преддверия носа розовая. Слизистая носа справа и слева гимеримирована, влажная, отечная. Перегородка носа по средней линии. Носовая раковина справа и слева не увеличена. Носовой ход слева свободный. Справа имеется слизисто-гнойное отделяемое. Дыхание через правую половину носа затруднено.

Задняя риноскопия: Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, блестящая. Трубные миндалины не увеличены, розовые, влажные, блестящие. Задний отдел носовых раковин не увеличен. Сошник по средней линии.

Полость рта

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Шестой зуб слева разрушен, остальные зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

Зубная формула:8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Глотка

Зев симметричный, задняя стенка: розовая, влажная. Пальцевое исследование носоглотки не проводилось.

Фарингоскопия. Слизистая мягкого неба, небных дужек разовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Гортань

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные [26, r.bookap.info].

Непрямая ларингоскопия : видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых связок белого цвета, гладкая, чистая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное. Голос без изменений.

Использованные источники: r.bookap.info

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Ринит вирусное заболевание

  Аллергический ринит физиотерапия

Истории болезни по фронтиту

Основное заболевание:

— Бронхиолит ассоциированный с интерстициальной болезнью лёгких (пневмонией?).

Фоновое заболевание:

— Общая вариабельная иммунная недостаточность

со снижением IgG и отсутствием IgA

Сопутствующие заболевания:

— Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

— Субсерозная миома матки.

— Идиопатическая (аутоиммунная?) тромбоцитопения, леченная глюкокортикостероидами в высоких дозах.

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: К.О.Ю.

Пол: женский

Дата рождения: 23.02.1977 г.р.(33 года)

Постоянное место жительства: г. Ульяновск

Профессия: врач-эндокринолог

Дата поступления: 29.11.10

Дата курации: 8.12.2010 — 13.12.2010

· кашель с гнойной мокротой,

· умеренную слабость во второй половине дня.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В 1993 году (в возрасте 16 лет) через 2 недели после реакции Манту развилось гриппоподобное состояние, по поводу чего получала сульфадимезин по 2 табл. 3 р/сут. На фоне приема препарата отметила появление тошноты, рвоты, выраженной слабости. На третий день появилось лимонно-желтое окрашивание кожных покровов, потемнение мочи. Госпитализирована в гематологическое отделение Ульяновской областной клинической больницы №1. При обследовании выявлено снижение гемоглобина до 30 г/л, тромбоцитов до 144,4 тыс/мкл, ретикулоциты 9,6%, повышение СОЭ до 65 мм/ч. Выполнена пункция костного мозга: костный мозг обильноклеточный, полиморфный, эритропоэз по нормобластическому типу. Диагностирована аутоиммунная гемолитическая анемия, гемолитический криз. Назначен преднизолон 60 мг в сутки с полной постепенной отменой в течение 4 месяцев с положительным эффектом. Дважды проводилось переливание эритроцитарной массы. Год наблюдалась у гематолога. Рецидивов гемолиза не было.

До 2001 года жалоб не предъявляла. В 2001 году на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов отметила появление на нижней трети голеней экхимозов, гематом, также отметила сильную метроррагию. Выявлено снижение уровня тромбоцитов до 28 тыс/мкл, LE-клетки не обнаружены, антиДНК, АТ к кардиолипину, РФ в пределах нормы. Прием контрацептивов прекращен. В течение 2 месяцев принимала преднизолон по 60 мг в сутки, на фоне которого уровень тромбоцитов нормализовался. Выявлена субсерозная миома матки.

В 2002 году после приема постинора отметила появление мелкоточечной геморрагической сыпи на голенях, сильную метроррагию. Госпитализирована в гематологическое отделение Ульяновской областной клинической больницы №1. При поступлении выявлено: уровень гемоглобина 144 г/л, лейкоцитов 4,7 тыс/мкл, тромбоцитов 9,2 тыс/мкл, СОЭ 32 мм/ч. Поставлен диагноз: системная красная волчанка, хроническое течение, с поражением кожи. Принимала плаквенил 200 мг, преднизолон 40 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев. На фоне терапии уровень тромбоцитов нормализовался.

В конце 2003 года в связи с беременностью прекратила прием всех лекарственных средств. В 2004 году роды, которые протекали без осложнений.

Весной 2006 года отметила появление лихорадки с повышением температуры до 40˚С, появление одышки, кашля, сначала сухого, потом со скудной мокротой. Принимала ампиокс 4 г/сут в/м, парацетамол без существенного эффекта. Госпитализирована в пульмонологическое отделение Ульяновской ОКБ №1. При обследовании: гемоглобин 134 г/л, лейкоциты 6,4 тыс/мкл, тромбоциты 151 тыс/мкл, СОЭ 25 мм/ч, СРБ – отр., на рентгенограмме – признаки правосторонней очаговой пневмонии. Начата терапия цефтриаксоном внутрь, который из-за развития аллергической реакции в виде кожной сыпи заменен на эритромицин 1 г/сут в/в. Несмотря на положительную динамику клинических проявлений – нормализовалась температура тела, уменьшились слабость, кашель, боль в грудной клетке – на контрольной рентгенограмме через 10 дней лечения отмечена отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративных изменений, плевральные наложения с обеих сторон. Эритромицин заменен на ампициллин по 1,0 6 р/сут в/м. На четвертые сутки отметила появление мелкоточечной сыпи в области голеностопных суставов, экхимозов. В ОАК выявлено снижение тромбоцитов до 1 тыс/мкл. Переведена в ревматологическое отделение Ульяновской ОКБ№1, где проводилась терапия плаквенилом 200 мг/сут, преднизолоном 60 мг/сут. Уровень тромбоцитов нормализовался, жалобы на кашель, боль в грудной клетке, одышку, повышение температуры тела в ходе терапии отсутствовали. В тесение 5 месяцев доза преднизолона была снижена до 10 мг/сут, в данной дозе пациент принимала препарат до 2009 года.

В январе 2008 года госпитализация в Ульяновскую ОКБ№1 по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. В ОАК: уровень гемоглобина 121 г/л, лейкоцитов 11,7 тыс/мкл, тромбоцитов 119 тыс/мкл, СОЭ 15 мм/ч, СРБ ++. Проводилась терапия эритромицином в/в. В октябре 2008 года – правосторонняя среднедолевая пневмония, лечение цефотаксимом. Сама больная отмечает, что с 2006 года минимум два раза в год болела пневмониями, по поводу некоторых из которых даже не обращалась в медицинские учреждения. Также отмечает с 2006 года ежегодно по 5-6 случаев риносинуситов. С 2006 года неоднократно (до 10 раз в год) самостоятельно проводились курсы антибактериальной терапии (панклав, спарфло, таваник).

Весной 2010 года появились носовые кровотечения, метроррагия, лихорадка до 38,8˚С. Госпитализирована в ревматологическое отделение Ульяновской ОКБ№1. При обследовании отмечено снижение уровня гемоглобина до 101 г/л, тромбоцитов до 28 тыс/мкл; СОЭ 37 мм/ч, AHHA – отр., LE-клетки трехкратно – не найдены, АТ к ДНК, ЦИК, АТ к кардиолипинам – в норме. Обнаружены АТ к тромбоцитам. 3 дня принимает селлсепт по 0,5 мг/день. Состояние больной обсуждалось на консилиуме. Точный диагноз не поставлен, рекомендована госпитализация в НИИ ревматологии РАМН. С 18 августа по 16 сентября госпитализирована в НИИ ревматологии РАМН. По результатам обследования наличие системного заболевания соединительной ткани не подстверждается. На КТ органов грудной клетки от 14.09.2010: на фоне диффузно-уплотненного междолькового интерстиция определяются многочисленные узлы различных размеров, расположенные хаотично, с тенденцией к слиянию и периваскулярному распространению. Многочисленные плевро-диафрагмальные спайки и сращения. Определяютя конгломераты слегка увеличенных лимфатических узлов среднего средостения. Селезенка увеличена в размере до 15.9-10.5-8.7 см. В воротах легких увеличенные лимфоузлы (?), паренхима однородна. Заключение: КТ картина может соответствовать фиброзирующей пневмоцистной пневмонии, менее вероятен аспергиллез легких, либо лимфоцитарная интерстициальная пневмония. Выписана с диагнозом: Идиопатическая тромбоцитопения. Варикозная болезнь вен. Субсерозная миома матки больших размеров.

15 ноября 2010 года обратилась в ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», где амбулаторно проведены исследования: ПЦР на токсоплазму, хламидии, микоплазмы, Streptococcus pneumoniae – отр., АТ к аспергиллам, токсоплазме – отр. Впервые выявлено практически полное отсутствие иммуноглобулинов A и G, гипогаммаглобулинемия. Поставлен диагноз общая вариабельная иммунная недостаточность.

29 ноября госпитализирована в клинику им. Е.М.Тареева для обследования и уточнения диагноза.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Родилась в 1977 г. в Екатеринбурге. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее, медицинское.

Трудовой анамнез. Начала работать с 22 лет врачом-эндокринологом в г.Ульяновске. Работает в поликлинике и стационаре, имеет дело с экстренными больными. Отмечает профессиональную вредность в виде возможного контакта с инфекционными больными.

Семейно-половой анамнез. Месячные с 13 лет, установились сразу, по 3-5 дней, через 28 дней, регулярные, обильные, болезненные. Первый брак в 23 года, 3 года. Второй брак до сегодняшнего дня. Субсерозная миома матки с 2001 года. Имела одну беременность, закончившуюся в 2004 году нормальными родами, абортов и выкидышей не было.

Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.

Вредные привычки. Алкогольными напитками не злоупотребляет, не курит. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания. Детские инфекции: ветряная оспа. Гемолитический криз в 1993 году. С 2001 года субсерозная миома матки. В 2002 и 2010 случаи аутоиммунной тромбоцитопении. СКВ с 2002 года, диагноз снят в 2010 году. С 2006 года частые пневмонии, синуситы.

Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контакт с больными вирусным гепатитом и туберкулезом отрицает. В 1993 дважды проводилось переливание эритроцитарной массы.

Аллергологический анамнез. По типу крапивницы на цефтриаксон.

Наследственность: Отец, 58 лет, страдает ИБС, стенокардией напряжения. Мать, 59 лет, страдает диффузным токсическим зобом. Брат, 29 лет, здоров. Дочь, 6 лет, здорова.

Страховой анамнез: Страховой полис имеется.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Состояние на момент осмотра удовлетворительное. Состояние психики не изменено. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение нормостеническое. Рост – 165 см. Масса тела – 62 кг. ИМТ – 22,9 (норма). Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 36.6 О С

Выражение лица спокойное. Кожный покров нормального цвета, влажный. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний на слизистых (энантем) нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно. Отеки голеней. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.

Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-под передних дужек. Отёчности и налёта нет.

Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.

Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос затруднено, через обе ноздри. Гнойное отделяемое из носа. Боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух самостоятельные или при давлении и поколачивании не отмечаются. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостеническая, конической формы. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 86 см. дыхательная экскурсия 6 см.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Использованные источники: fundamed.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Всегда ли нужен прокол гайморита

  С гайморитом берут в мвд

История болезни по хирургии: Пандактилит 1го пальца левой стопы. Фоновая патология: Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, тяжёлое течение

Группа крови А(II), Rh +.

Общая часть.

1. Ф.И.О.:

2. Возраст:

3. Место работы, профессия: не работает

4. Домашний адрес:

5. Дата и час поступления: 10.09.2010 в 11 40 , госпитализирован в плановом порядке.

6. Диагноз при поступлении: Основное заболевание: Трофическая язва 1го пальца левой стопы.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет II тип тяжёлое течение, субкомпенсация.

7.Заключительный клинический диагноз:

а) Основное заболевание: Пандактилит 1го пальца левой стопы.

б) Фоновая патология: Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, тяжёлое течение. в) Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз.

Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия III ст. риск 4.

Сердечная недостаточность II а II ФК. Синусовая тахикардия.

Ожирение III ст.

ХОБЛ, средне — тяжёлое течение.

8. Операция: 28.09.2010 13:00

Ампутация 1го пальца левой стопы с головкой 1ой плюсневой кости.

9. Куратор:

Срок курации: 27.09.2010. – 13.10.2010г.

Жалобы.

на момент поступления:

пациент предъявлял жалобы на постоянную ноющую боль в 1ом пальце левой стопы, наличие раны на нем, отёк стопы, слабость.

на момент курации пациент предъявляет жалобы на: постоянную боль распирающего характера в 1ом пальце левой стопы, наличие раны на нем, снижение чувствительности в области 1го пальца левой стопы, ограничение подвижности 1го пальца левой стопы, головную боль, слабость.

Анамнез заболевания:

Со слов больного в июле 2010года отдыхал на море, на пляже проколол 1ый палец левой стопы, рану не обрабатывал дезинфицирующими растворами, в дальнейшем рана не приносила больному беспокойства, так как боли не испытывал, красноты и припухлости в области раны не замечал. 13 лет назад был впервые поставлен диагноз Сахарный диабет II тип. Принимает Манинил 2,5мг внутрь за 20мин. до еды, Формин плива по 1г (2табл.) 2раза в день внутрь после еды.

Больным себя считает с начала сентября 2010года, когда впервые появилась боль ноющего характера в области 1го пальца левой стопы, тогда же пациент заметил наличие раны до 1см в диаметре на подошвенной поверхности 1го пальца левой стопы, за медицинской помощью не обращался. Через неделю состояние больного ухудшилось: боль в области 1го пальца левой стопы стала интенсивнее, в области раны пациент заметил наличие красноты, отечности. Появилось гнойное отделяемое из раны. Стало неудобно наступать на 1ый палец левой стопы. Обратился за мед. помощью к участковому хирургу, был поставлен диагноз: «Основное заболевание: Трофическая язва 1го пальца левой стопы. Фоновое заболевание: Сахарный диабет II тип тяжёлое течение, субкомпенсация.», дано направление на госпитализацию в БСМП 3е хирургическое отделение для обследования и выявления дальнейшей тактики лечения.

Анамнез жизни.

А) Семейный анамнез.

Родился первым ребёнком доношенным в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.

Б) Диетический анамнез.

Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курил с 20 лет по 5-10 сигарет в сутки. Стаж курения 29 лет. В течение последних пяти лет не курит. С 20-летнего возраста употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

В) Перенесённые заболевания.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Г) Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Д) Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Ж) Профессиональный анамнез.

В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работал водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, повышенная напряжённость, переохлаждение. В настоящее время не работает.

Физическое исследование (Status praesens)

1) Общее исследование.

1.Рост 174см. Масса тела 110кг (ИМТ= 36,33) 2.Сознание ясное. 3.Положение активное. 4.Походка прямая.5.Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, полчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Конституционный тип телосложения — гиперстенический.

2) Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Дыхание смешанного типа- 16 в минуту. Проба Штанге — Саабразе 60 (Пограничное состояние резервных возможностей кардио — респираторной системы)

Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких — коробочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Использованные источники: www.medsm.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Всегда ли нужен прокол гайморита

  С гайморитом берут в мвд

Острый левосторонний гнойный фронтит

Все приложения, графические материалы, формулы, таблицы и рисунки работы на тему: Острый левосторонний гнойный фронтит (предмет: Медицина) находятся в архиве, который можно скачать с нашего сайта. Приступая к прочтению данного произведения (перемещая полосу прокрутки браузера вниз), Вы соглашаетесь с условиями открытой лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0) .

история болезни по дисциплине Медицина на тему: Острый левосторонний гнойный фронтит; понятие и виды, классификация и структура, 2016-2017, 2018 год.

Домашний адрес: хххххххххххххх

Дата поступления: хххххххххххххх

Дата курации: хххххххххххххххх

На момент поступления: головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов.

Болен в течение двух недель, когда появился насморк, слабость, недомогание, обратился в поликлинику, где было назначено лечение: местно сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия (понилав). После начатого лечения отмечал улучшение общего состояния, но через неделю почувствовал себя хуже, появилась головная боль, пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, с чем больной повторно обратился за медицинской помощью и 10.10.06 был госпитализирован в лор отделение краевой клинической больницы, где в настоящий момент проходит лечение. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика, самочувствие больного значительно улучшилось.

ФИО ххххххххххххххххх — единственный ребенок в благополучной семье, рос и развивался нормально. В детстве переболел заболеваниями: ветряная оспа, ОРВИ, корь. В течении года отмечает простудные заболевания, сопровождающиеся ринитом до 4 — 5 раз. Хронических заболеваний не имеет. Оперативных вмешательств не было. Травм не было. Аллергический анамнез не отягощен. Переливаний крови, растворов не было.

Гепатит, венерические заболевания отрицает.

Нос: правильной формы, пальпация придаточных околоносовых пазух (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает болезненность слева, точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости слева гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. Справа носовые ходы свободны, незначительный отек слизистой. Носовая перегородка по средней линии. Дыхание через нос затруднено. Обоняние не нарушено (все запахи различает).

Ротоглотка: небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета . Кариозных зубов нет.

Использованные источники: referatwork.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Аллергический ринит физиотерапия

  С гайморитом берут в мвд

Пример Истории болезни. История болезни

Кафедра госпитальной хирургии №1

Место жительства: _______________________________________________________

Дата поступления в стационар: _____________________________________________

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________
ОПЕРАЦИЯ: (дата) ______________________________________________________
ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ: ____________________________________________.

Больной предъявляет жалобы:

  1. на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;
  2. на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое;
  3. на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (max до 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;
  4. на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт.ст.);
  5. на боли ноющего характера, локализующиеся в обеих нижних конечностях на уровне голеней, возникающие пи физической нагрузке (ходьба на расстояние более 200 метров в умеренном темпе), купирующиеся при прекращении нагрузки;
  6. на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки.
  7. на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость, быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках.

Пациент ___________ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с max до 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2000 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа.

С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки.

Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.

___________ родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни.
Вредные привычки:

  • курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.
  • злоупотребление алкоголем отрицает.
  • прием наркотических средств отрицает;

Перенесенные заболевания:

  • в детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;
  • в 1996 году поставлен диагноз МКБ, хронический пиелонефрит;
  • в 2004 году – протезирование инфраренальной части брюшного отдела аорты;
  • туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД – отрицает.

Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии.

Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 40-50 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось.

Настоящее состояние больного.
Общее состояние: средней тяжести

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Рост / 180 см /, масса тела / 92 кг/, ИМТ / 28,4 кг/м 2 /.
Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.
Кожные покровы.

Окраска кожных покровов: бледно-розовая

Чистота кожных покровов — сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», ангиомы отсутствуют. На коже туловища обнаружены “рубиновые капли”

Влажность кожных покровов – нормальная.

Эластичность кожи — снижена

Волосяное покров: рост волос не нарушен.

Тип оволосения: мужской.

Окраска видимых слизистых – бледная

Ногти: без изменений.
Подкожная клетчатка.

Степень развития подкожной клетчатки: умеренная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 4,2 см). Определяется равномерность развития подкожно — жирового слоя.

Отеки: пастозность стоп и голеней.
Лимфатическая система.

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила снижена.
Костная система.

Жалоб нет. При исследовании костей позвоночника обнаружена болезненность при ощупывании и поколачивании в области VII шейного позвонка. При исследовании костей черепа, таза, конечностей деформаций, а также болезненности не определяется.
Суставы.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации коленных суставов обнаружена припухлость под надколенником правого сустава, деформации и изменения околосуставных тканей, болезненности не определяется. При пальпации других суставов – изменения отсутствуют, болезненности нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Нос. Дыхание через нос свободное, ощущение сухости в носу нет.

Отделяемое из носа: умеренное. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, на местах лобных пазух, гайморовых полостей самостоятельных, а также при давлении и поколачивании не отмечается.
Гортань: боли при разговоре и глотании отсутствуют. Голос тихий, сиплый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы и величины, при ощупывании болезненности не определяется.
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Грудная клетка эмфизематозной (бочкообразной) формы, грудной кифоз. Правая и левая половины грудной клетки симметричные, над- и подключичные пространства обозначаются слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Тип дыхания – брюшной. Число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24 в мин. Ритм дыхания правильный. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток и 4-ребер спереди – 94 см, при максимальном вдохе – 95 см, при максимальном выдохе – 94,5 см.
ОЩУПЫВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

При пальпации обнаружена болезненное уплотнение округлой формы, диаметром 2,5 см на уровне VIII ребра по лопаточной линии, а также болезненность при пальпации в точке пересечения реберной дуги с средне-ключичной линией и в точке пересечения паравертебральной линии с горизонтальной линией, проходящей через остистый отросток VII шейного позвонка. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание усиленно, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.

При сравнительной перкуссии в участках грудной клетки выше IV ребра звук коробочный, а ниже – притупленный.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При бронхофонии голосовой шум не усилен, проводится симметрично на правой и левой сторонах грудной клетки.

___________ Справа Слева ____________

Спереди 3,5 см над ключицей 3,2 см над ключицей

на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка

Сзади 7 шейного позвонка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига: 5 см 5,5 см
Нижняя граница.

Окологрудинная линяя V межреберье

Средне-ключичная линия VI межреберье

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VIII межреберье VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX межреберье IX межреберье

Лопаточная линия X межреберье X межреберье Околопозвоночная линия остистый отросток остистый отросток

XII грудного позвонка XII грудного позвонка

Использованные источники: topuch.ru